淄博市醫(yī)療保障局博山分局“雙隨機、一公開”抽查工作指引

總  述

 

本工作指引適用于《淄博市醫(yī)療保障局博山分局“雙隨機、一公開”抽查事項清單》所列各抽查事項的實地核查。除實地核查外，“雙隨機、一公開”監(jiān)管中還可根據(jù)具體情況采取書面檢查、網絡監(jiān)測、聘請專業(yè)機構等適當方式進行檢查。

本工作指引適用于定點零售藥店、民營定點醫(yī)療機構等各類檢查對象。

一、前期準備

通過“雙隨機、一公開”監(jiān)管工作平臺，從檢查對象名錄庫和執(zhí)法檢查人員名錄庫中，隨機抽取檢查對象和執(zhí)法檢查人員，并進行隨機匹配。由“雙隨機”抽查發(fā)起單位，對執(zhí)法檢查人員進行必要的培訓。

二、實施檢查

（一）可通過現(xiàn)場檢查、書面檢查、數(shù)據(jù)分析等檢查方式，實地核查人員不得少于2人，并應當出示執(zhí)法證件。在核查中，應注意通過文字、音頻或影像等方式留存核查痕跡，必要時可邀請相關人員作為見證人。依據(jù)檢查工作需要，可以委托第三方開展檢查等工作。鼓勵運用信息化手段提高問題發(fā)現(xiàn)能力，實現(xiàn)全過程留痕。

（二）開展定點醫(yī)藥機構信用評價。按照《山東省定點醫(yī)藥機構醫(yī)保信用評價辦法（試行）》規(guī)定，醫(yī)保信用評價結果可以作為“雙隨機、一公開”抽查風險分類的依據(jù)，或根據(jù)定點醫(yī)藥機構使用醫(yī)保基金的類型確定風險分類等級，依據(jù)風險等級合理確定抽查比例及頻次。要將使用醫(yī)保統(tǒng)籌基金的“雙通道”、門診統(tǒng)籌等定點零售藥店作為檢查重點，加大抽查頻次、提高抽查比例。

（三）檢查工作結束后，按照“誰檢查、誰錄入”的原則，將檢查情況錄入監(jiān)管工作平臺。

三、結果運用

檢查結果應當在抽查檢查完成之日起10個工作日內，履行審批程序，通過省公共信用信息平臺、國家企業(yè)信用信息公示系統(tǒng)（山東）、省“雙隨機、一公開”監(jiān)管工作平臺、政府或部門門戶網站等渠道，及時向社會公示抽查情況和抽查結果，主動接受社會監(jiān)督。已實施檢查但未公示的，視為未完成此次抽查。

對抽查發(fā)現(xiàn)的問題，區(qū)別不同情況分別作出處理：對存在欺詐騙保等違法違規(guī)行為，依法嚴肅處理，形成有效震懾；對定點醫(yī)藥機構違反定點服務協(xié)議的，責成醫(yī)保經辦機構依照協(xié)議追究違約責任；對屬于其他部門管轄的，及時移交相關部門查處；對涉嫌犯罪的，依法移送司法機關。

 

 

 

對納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務行為和醫(yī)療費用

開展監(jiān)督檢查工作指引

 

一、抽查事項

（一）醫(yī)保定點零售藥店醫(yī)保基金使用情況檢查。

（二）醫(yī)保民營定點醫(yī)療機構醫(yī)保基金使用情況檢查。

二、檢查內容和方法

（一）醫(yī)保定點零售藥店醫(yī)保基金使用情況檢查：通過現(xiàn)場檢查方式，檢查定點零售藥店是否以聚斂盜刷社保卡、誘導參保人員使用社保卡購買化妝品、生活用品騙取社會保險基金支出。

（二）醫(yī)保民營定點醫(yī)療機構醫(yī)保基金使用情況檢查：通過現(xiàn)場檢查方式，檢查醫(yī)保定點醫(yī)療機構是否存在分解住院、掛床住院；違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務；重復收費、超標準收費、分解項目收費；串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務設施；為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益提供便利；將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結算；造成醫(yī)療保障基金損失的其他違法行為。

三、檢查依據(jù)

（一）《中華人民共和國社會保險法》

第七十九條　社會保險行政部門對社會保險基金的收支、管理和投資運營情況進行監(jiān)督檢查,發(fā)現(xiàn)存在問題的,應當提出整改建議,依法作出處理決定或者向有關行政部門提出處理建議。社會保險基金檢查結果應當定期向社會公布。

第八十七條　社會保險經辦機構以及醫(yī)療機構、藥品經營單位等社會保險服務機構以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險基金支出的,由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金,處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；屬于社會保險服務機構的,解除服務協(xié)議；直接負責的主管人員和其他直接責任人員有執(zhí)業(yè)資格的,依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格。
   第八十八條　以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的,由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金,處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。

（二）《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》

第六條 國務院醫(yī)療保障行政部門主管全國的醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作。國務院其他有關部門在各自職責范圍內負責有關的醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作。

縣級以上地方人民政府醫(yī)療保障行政部門負責本行政區(qū)域的醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作。縣級以上地方人民政府其他有關部門在各自職責范圍內負責有關的醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作。

第十五條 定點醫(yī)藥機構及其工作人員應當執(zhí)行實名就醫(yī)和購藥管理規(guī)定，核驗參保人員醫(yī)療保障憑證，按照診療規(guī)范提供合理、必要的醫(yī)藥服務，向參保人員如實出具費用單據(jù)和相關資料，不得分解住院、掛床住院，不得違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥，不得重復收費、超標準收費、分解項目收費，不得串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務設施，不得誘導、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥。

定點醫(yī)藥機構應當確保醫(yī)療保障基金支付的費用符合規(guī)定的支付范圍；除急診、搶救等特殊情形外，提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務的，應當經參保人員或者其近親屬、監(jiān)護人同意。

第十九條 第二款定點醫(yī)藥機構不得為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益提供便利。

第二十二條 第二款 醫(yī)療保障行政部門應當加強對納入醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)療服務行為和醫(yī)療費用的監(jiān)督，規(guī)范醫(yī)療保障經辦業(yè)務，依法查處違法使用醫(yī)療保障基金的行為。

第二十七條 醫(yī)療保障行政部門實施監(jiān)督檢查，可以采取下列措施：

（一）進入現(xiàn)場檢查；

（二）詢問有關人員；

（三）要求被檢查對象提供與檢查事項相關的文件資料，并作出解釋和說明；

（四）采取記錄、錄音、錄像、照相或者復制等方式收集有關情況和資料；

（五）對可能被轉移、隱匿或者滅失的資料等予以封存；

（六）聘請符合條件的會計師事務所等第三方機構和專業(yè)人員協(xié)助開展檢查；

（七）法律、法規(guī)規(guī)定的其他措施。

第二十八條 醫(yī)療保障行政部門可以依法委托符合法定條件的組織開展醫(yī)療保障行政執(zhí)法工作。

第二十九條 開展醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督檢查，監(jiān)督檢查人員不得少于2人，并且應當出示執(zhí)法證件。

醫(yī)療保障行政部門進行監(jiān)督檢查時，被檢查對象應當予以配合，如實提供相關資料和信息，不得拒絕、阻礙檢查或者謊報、瞞報。

第三十條 定點醫(yī)藥機構涉嫌騙取醫(yī)療保障基金支出的，在調查期間，醫(yī)療保障行政部門可以采取增加監(jiān)督檢查頻次、加強費用監(jiān)控等措施，防止損失擴大。定點醫(yī)藥機構拒不配合調查的，經醫(yī)療保障行政部門主要負責人批準，醫(yī)療保障行政部門可以要求醫(yī)療保障經辦機構暫停醫(yī)療保障基金結算。經調查，屬于騙取醫(yī)療保障基金支出的，依照本條例第四十條的規(guī)定處理；不屬于騙取醫(yī)療保障基金支出的，按照規(guī)定結算。

第三十八條 定點醫(yī)藥機構有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責令改正，并可以約談有關負責人；造成醫(yī)療保障基金損失的，責令退回，處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款；拒不改正或者造成嚴重后果的，責令定點醫(yī)藥機構暫停相關責任部門6個月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務；違反其他法律、行政法規(guī)的，由有關主管部門依法處理：

（一）分解住院、掛床住院；

（二）違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務；

（三）重復收費、超標準收費、分解項目收費；

（四）串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務設施；

（五）為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益提供便利；

（六）將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結算；

（七）造成醫(yī)療保障基金損失的其他違法行為。

第四十條 定點醫(yī)藥機構通過下列方式騙取醫(yī)療保障基金支出的，由醫(yī)療保障行政部門責令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；責令定點醫(yī)藥機構暫停相關責任部門6個月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務，直至由醫(yī)療保障經辦機構解除服務協(xié)議；有執(zhí)業(yè)資格的，由有關主管部門依法吊銷執(zhí)業(yè)資格：

（一）誘導、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據(jù)；

（二）偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息等有關資料；

（三）虛構醫(yī)藥服務項目；

（四）其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為。

定點醫(yī)藥機構以騙取醫(yī)療保障基金為目的，實施了本條例第三十八條規(guī)定行為之一，造成醫(yī)療保障基金損失的，按照本條規(guī)定處理。

（三）《山東省醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理辦法》

第五條　縣級以上人民政府醫(yī)療保障行政部門負責本行政區(qū)域醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理工作，其他有關部門按照職責做好相關工作。

第二十五條　縣級以上人民政府醫(yī)療保障行政部門應當通過日常抽查、現(xiàn)場核查、專家審查等方式，對納入醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)療服務行為和醫(yī)療費用進行監(jiān)督，依法查處醫(yī)療保障經辦機構、定點醫(yī)藥機構、參保人員違法使用醫(yī)療保障基金的行為。

第三十條　縣級以上人民政府醫(yī)療保障行政部門可以會同公安、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)督管理等部門建立聯(lián)合檢查、案件移送等工作機制，依法查處醫(yī)療保障基金違法行為。